抗菌药物医嘱专项点评表病历号:性别:年龄:日期:医嘱医生:临床诊断用药指征□无□有□发热□WBC↑□NEU↑□支原体+□CRP↑□PCT↑□ESR↑□SAA↑□病毒+□其它细菌培养□未培养□已培养培养标本:□痰□血液□粪便□尿液□培养结果:□未发育□检出菌:抗菌药物三级管理药物名称剂量及用法用药起止日期□限制□特殊□签字*□限制□特殊□签字*□限制□特殊□签字*□限制□特殊□签字*□限制□特殊□签字*□限制□特殊□签字*点评要点:1无细菌感染的检查结果、指征及证据。□2.抗菌药物的品种选择不适宜。□3.选择的剂型或给药途径不适宜。□4.给药剂量或频次与说明书不符。□5.抗菌药物使用疗程不当。□6.更换抗菌药物证据不足或时机不恰当。□7.抗菌药物联合使用不合理。□8.无感染指征预防应用抗菌药物。□9.有用药禁忌的情况。□10.其它_____________________________□点评:*:开具限制级或特殊级的抗菌药物,医嘱医生应具有相应资格或有上级医生签字。合格划“√”不合格划“×”。
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