体内植有金属物体,如接骨钢板、钢钉者禁忌。做上腹部治疗,患者须主动取下佩戴的金属假牙;女性患者做下腹部治疗时,需取下金属的节育环;(10)眼睛及男性睾丸部位。3.患者须知:1.患者须自备三条全棉毛巾,用于治疗和擦拭汗液。并附带一套内衣,用于治疗后更换。2.需带近期的影像学图片,用于治疗中定位。3.患者在治疗过程中不能佩戴任何金属饰品,如:手链、手表、项链等。4.患者须严格遵守治疗时间,如有变动须提前与科室医生联系。医师签名:治疗潜在的风险及并发症:1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解全身高频热疗/体腔热灌注化疗可能发生的风险及并发症:(1)咳嗽、咳痰加重(肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出);(2)瘤体分泌物增多(体表或腔道)表浅肿瘤破溃出血;(3)发热(吸收热);(4)头痛、胃肠道反应、血压升高等。(5)心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱、心衰、休克、心肌梗塞等;(6)患者不及时反映治疗情况,致使皮肤过热造成烫伤;(7)胸膜、腹膜粘连(体腔热灌注化疗),但比常温化疗发生率明显降低。3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在热疗中或热疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。患者知情选择 医师已告知我有关全身高频热疗/体腔热灌注化疗的原因、必要性以及可能存在的风险,并解答了我关于全身高频热疗/体腔热灌注化疗的相关问题。我愿意接受此方案治疗,如果发生上述情况,医院不承担责任,患者照常支付医疗费用。 患者签名: 如果患者无法签署知情同意书,请其授权委托人或法定监护人在此签名: 与患者关系:
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