水光注射知情同意书姓名:性别:年龄:岁联系方式:术前诊断:注射部位:注射产品:单据号:接受治疗前,请就医者仔细阅读以下内容,理解同意后签名确认,告知内容如下:【禁忌症】严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、瘢痕体质、痤疮炎性期、孕妇及哺乳期等禁用本品;自体免疫性疾病前期或活动期,免疫抑制剂治疗期;对治疗效果有不切实际幻想。【注射需知】为了保证治疗效果,治疗后7天内请保持良好的生活习惯(不抽烟、饮酒、不熬夜)。为达到最佳治疗效果,充分补水(建议每日饮水量2500ML以上),使用配套护肤产品。治疗12小时后再沾水洗脸,术后第二天可化淡妆,第三天可以正常化妆。治疗后7天内或局部症状完全消退如避免暴晒或极端寒冷环境,避免游泳、桑拿、发热的活动、治疗部位按摩。治疗前、后四周内避免光电类及注射填充剂治疗。治疗后可能会有皮丘,红斑,红肿,淤血,干燥,皮屑等现象,一般都会在3到7天内消退,无需治疗。—疗程三次,每个月治疗一次。为了达到最佳效果,之后可建议三个月治疗一次,特殊情况请遵医嘱。【院方承诺】尊重患者的隐私权,未经患者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病历资料,治疗前后请配合照相,以对比治疗效果,不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途;院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。【补充内容】医生签字:年____月日本人已经仔细阅读知情同意书的全部内容,对于治疗的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识;已向院方如实告知个人情况及既往病史,并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项,经慎重考虑,本人自愿进行上述注射治疗,并愿意承担由此而引起的所有后果及治疗费用。就医者(或其法定监护人)签字:年月日
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