附件6:江苏省教育科学“十二五”规划课题成果鉴定申请表课题立项编号:填表时间:年月日课题名称课题负责人电话手机工作单位地址邮编课题类别课题完成时间申请鉴定时间鉴定方式主要研究人员姓名单位职务和职称课题研究中所承担的工作拟提交鉴定的成果名称及成果内容的简要介绍对成果的自我评价鉴定组组成人员的建议名单姓名职务和职称单位专业课题组所在单位意见单位负责人(签字):公章年月日高校科研处(高教所、教务处)、市规划办(教科院、所)意见单位负责人(签字):公章年月日省规划办意见单位负责人(签字):公章年月日江苏省教育科学规划领导小组办公室制