住院病人离院责任书

切后果责任自负,与住院科室及医院无关。特签字为凭。联系电话: 病员签字: 家属与监护人签字:与病员的关系: 主管医生签字: 年月日时篇二:住院病人离院责任书武威市第二人民医院住院病人离院责任书姓名性别年龄岁科室床号住院号我于年月日住入甘肃省武威市第二人民医院科床,现正处于治疗阶段,病情尚未稳定,主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并向我及我的委托代理人说明了擅自离院可能发生的后果,例如: 1、病情加重、恶化、严重、并发感染、出血等; 2、院外意外伤害; 3、猝死; 4、其(原文来自:博旭范文网:住院病人离院责任书)它严重的不可预知的意外情况; 5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等; 6、病人离院期间住院费用按照正常住院收取; 7、其它。本人(年满18周岁以上)及家属监护人经认真考虑后,仍决定临时离院,并自愿承担离院后可能发生的一切不良后果与责任,我们的离院决定于与科室和医院无关,特此说明,并签字为凭。病员(家属监护人或授权委托人):离院时间:患者声明归院时间: 主管(值班)医生:值班护士(长):备注: 篇三:住院病人自行离院责任书住院病人自行离院责任书科别姓名床号住院号诊断我于年日入住科目前处于治疗阶段,病情尚未稳定和康复。主管医、护人员已向我的亲属告知了医院病人的应遵守的规章制度,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并向我们说明了擅自离院可能发生的后果,例如: 1、院外意外伤害; 2、病情加重、恶化、严重并发症等; 3、猝死; 4、其他严重的不可预料的意外情悦; 5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。上诉情况经本人及家属考虑后,愿意遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与科室及医院无关,特签字为凭。其他说明: 患者签名:联系电话:告知者签名:家属签名:家属与患者的关系:签名时间: