住院患者临时离院风险知情及责任承诺书姓名年龄科室病区床号住院号尊敬的患者:您好,当您住进医院后,为防止意外发生,医院规定,住院患者不得离开医院,希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院,有可能在院外出现病情恶化、复发、加重,甚至发生意外伤害、走失等情况,此外医院对您临时离院的事实将如实记录,患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。当您有事必须临时离开医院时,要清楚由此产生的风险及责任,自愿对此行为负责任,请您找病区的值班医生和护士办理好签字手续,并请在返回病房的第一时间内告知值班人员;如果您在预定时间内不能返回医院,请电话告知病区值班人员。多谢您的合作。患者:因有事必须临时离开医院,时间约为小时。我们已经清楚医院的制度,医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任,但我们仍然必须离开医院,离开医院的这段时间,医患合约关系暂时中止,因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责,与贵院无关,特此声明和承诺。患者签名:家属签名:日期时间:患者返回时间:离院后的联系电话:
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