腾冲市幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片籍贯常住地址联系电话既往病史本人如实填写1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字:五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右签名左左左辩色力眼病签名听力左耳米右耳米医师意见:签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭牙齿医师意见:签名是否口吃发音是否嘶哑外科身高公分体重公斤医师意见:签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见:签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查淋球菌滴虫签名梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)胸部透视签名粘贴报告单体检结论负责医师签字:体检意见体检医院公章年月日说明:1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史,受检者应如实填写,并签字确认;2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)指妇科检查项目;3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。(本表用A4纸双面打印后使用)
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