甘肃省申请幼儿园教师资格人员体格检查表

甘肃省申请幼儿园教师资格人员体格检查表Р(2010年12月制定)Р身份证号码Р一寸照片Р姓名Р Р主检医师意见:Р签名:Р性别Р出生年月Р既往Р病史Р1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他: Р受检者确认签字: Р眼科Р裸眼视力Р右:Р矫正视力Р右:矫正度数Р检查者Р医师意见:Р签名:Р左:Р左:矫正度数Р色觉检查Р彩色图案及彩色数码检查: Р色觉检查图名称: Р单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)Р红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )Р检查者Р眼病Р内科Р血压Р/ kpaР检查者Р医师意见:Р签名:Р发育情况Р心脏及血管Р呼吸系统Р神经系统Р腹部器官Р肝脾肾Р其它Р外科Р身高Р 厘米Р体重Р千克Р颈部Р医师意见:Р签名:Р皮肤Р面部Р关节Р脊柱Р四肢Р检查者Р其它Р耳鼻喉Р听力Р左耳米Р右耳米Р检查者Р医师意见:Р签名:Р嗅觉Р检查者Р耳鼻咽喉Р口腔科Р唇腭Р是否口吃Р医师意见:Р签名:Р牙齿Р(齿缺失——————+——————)Р其它Р胸部透视医师签名:Р化验检查Р丙氨酸氨基转移酶(ALT)Р滴虫Р检查者Р淋球菌Р梅毒螺旋体Р外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)Р其他Р肝脏功能Р体检结论Р主检医师签名:Р年月日(医院盖章)Р主检医师意见:Р签名:Р说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。Р 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。