福建省幼儿园教师资格申请人员体检表Р姓名Р年龄Р性别Р婚否Р民族Р 相Р Р 片Р籍贯Р工作Р单位Р联系Р电话Р既往病史Р本人如实填写Р1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病Р5.精神病 6.其他Р受检者确认签字: Р五Р官Р科Р裸眼Р视力Р右Р矫正Р视力Р右Р矫正Р度数Р右Р签名Р左Р左Р左Р辩色力Р签名Р听力Р左耳米Р右耳米Р医师意见:Р签名Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р面部Р咽喉Р口腔Р唇腭Р牙齿Р医师意见:Р签名Р是否Р口吃Р发音是Р否嘶哑Р外Р科Р身高Р 公分Р体重Р公斤Р医师意见:Р签名Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р皮肤Р颈部Р其它Р内Р科Р营养状况Р医师意见:Р签名Р血压Р心脏及血管Р呼吸系统Р腹部器官Р神经及精神Р其它Р化验检查Р淋球菌Р滴虫Р签名Р梅毒螺旋体Р外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)Р胸部透视Р签名Р粘贴报告单Р体Р检Р结Р论Р 负责医师签名:Р体Р检Р意Р见Р体检医院公章Р年月日Р说明:1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史,受检者应如实填写,并签字确认;2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)指妇科检查项目;3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。Р(此表用A4复印纸双面打印)
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