高新社表（自）xxxdy0705-职工医保门诊慢性病特

化失代偿期(慢性病史)□慢性肾小球肾炎和肾病综合症(半年病史)□恶性肿瘤晚期□精神疾病(2年病史)□系统性红斑狼疮(2年病史)□帕金森综合症(限65周岁以上人群)□慢性活动性肝炎(1年病史)□白血病(三家医院确诊过)□再生障碍性贫血□血友病□多耐性肺结核□强制性脊柱炎和类风湿性关节炎□其他特殊病种□慢性肾功能衰竭透析(90%)□异体器官移植术后(90%)□肿瘤放化疗(70%)□慢性丙型肝炎(70%)□强制性脊柱炎和类风湿性关节炎(70%)□血友病(70%)□其他特殊情况□异地□延期□其他特殊情况情况简述:委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效(不委托他人办理者请划“/”):本人委托先生/女士(身份证件号码)前往贵中心申请办理职工基本医疗保险有关门诊待遇的有关事宜,代办人联系电话为。委托人签名年月日代办人签名年月日本人已知晓待遇申请的相关规定及要求,对所提供的信息确认无误,承诺待遇申请事项的真实性并承担虚假承诺的法律责任,授予高新社保中心调查申请有关事项的权利。申请人签名年月日提供资料常规申请资料根据情况需要核验并提供以下资料□门诊慢性病特殊病认定申请表(原件)□门诊慢性病特殊病诊疗明细表(原件)□门诊费用清单(原件)□治疗记录单、处方、检查报告单(原件)□报销票据(原件)□申请人身份证(原件及2份复印件)□代办人身份证(委托办理应备)□转账声明(转账支付应备)□申请人存折或银行卡(转账支付应备)□其他材料(其他特殊情况应备)社保中心签收人年月日审核人年月日复核人年月日说明:1、申请医疗保险门诊待遇需填写此表,一式一份;2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料,相关材料应加盖出具单位印章;3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。高新社表(自)XXX/DY0705西安高新区社会保险基金管理中心2016。04