高公共管理效能。同时,商业保险公司承担经营风险、付出管理成本,应该获得应有的利润。而一旦政府的观念发生转变,保险公司还将面临较大的政策风险。(二)定价风险。由于基本医疗给付标准地区差异大,保险公司承办补充医疗业务大多以县为单位开展。在实际运作过程中,为与政府目标达成一致,基层公司在缺乏经验数据和精算技术的情况下,定价考虑因素往往不够全面,存在一定风险。(三)管理风险。在对医疗费用的控制上,人保健康通过专业化的经营管理和风险控制技术,有效利用医保中心等部门监督医疗机构的行政权力,一定程度改变了以往被动管理模式。但这种管理模式的维护成本较高,目前仍然缺乏对定点医院道德风险及医疗费用非理性増长的长效制衡机制。三、相关建议(一)加强沟通联系,严格监督管理。应充分利用贯彻落实十七大精神和“国十条”的契机,加强与政府部门的沟通联系,使其充分认识到作为补充的商业保险与社会保险并不矛盾,政府可以通过购买商业保险产品或服务提高行政效率转变政府职能。同时,应加强对补充医疗保险业务的监督管理,建立严格的准入退出机制,鼓励专业健康险公司积极参与,充分发挥保险业在构建全社会多层次医疗保障体系中的作用。(二)实施分类指导,控制经营风险。各保险公司要加强分类指导,坚持谨慎定价原则,根据各地不同情况周密测算、合理确定筹资水平和保障标准,在组织实施过程中要注重经验数据的积累。同时,要强化风险管理,对补充医疗保险业务要制定行之有效的管理制度,不仅要关注结果,更要注重过程,要将其纳入公司的内控管理体系,严格控制经营风险。(三)鼓励保险机构与社保机构、医疗机构深度合作。目前,保险公司和医院之间缺乏紧密联系,健康险业务的核保、理赔和风险控制很难得到医疗机构的有力配合。与社保机构、医疗机构的深入合作,不仅有利于解决商业健康保险发展的风险管理难题,也可以配合国家的医疗卫生体制的改革,为病患者和投保人提供更好的医疗服务。
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