长沙市困难教职工精准帮扶申请表姓名性别身份证号单位住址联系电话工作状态□在岗□病休□病退□离退休住房情况□一套□≥两套家庭人均住房面积㎡申请类别□特级困难□一级困难□二级困难配偶姓名工作单位月收入赡养、抚养的家庭成员与本人关系工作单位月收入赡养、抚养的家庭成员与本人关系工作单位月收入赡养、抚养的家庭成员与本人关系工作单位月收入赡养、抚养的家庭成员与本人关系工作单位月收入家庭总收入(年)万元家庭人口家庭人均可支配收入(月)元主要致困原因1.□患病(□本人;□家庭成员,与本人关系:;病种:;患病时间:;年均医疗自费支出总额:(万元);累计医疗自费支出总额(万元);生活能否能自理□是□否。)2.□残疾(□本人;□家庭成员,与本人关系:;致残原因:;残疾类别:;残疾等级:;年均医疗自费支出总额:(万元);累计医疗自费支出总额:(万元);生活能否能自理□是□否。)3.□意外事故(简要说明);未得到赔付的直接财产损失总额:(万元)。4.□自然灾害(简要说明);未得到赔付的直接财产损失总额:(万元)。5.□配偶无稳定收入来源。6.□离异或丧偶。7.□赡养、抚养义务过重。8.□子女上学。入户调查情况以上困难情况□是是否属实?□否证明人(工会主席、工会干部)签名:个人困难情况简要说明本人签字:申报单位工会意见经研究,同意申报为__级困难教职工。盖章年月日区县(市)教育工会审核意见经审核,同意申报为__级困难教职工。盖章年月日市教育工会审核意见盖章年月日说明:带有“□”的内容需打“√”选择。
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