河北北方学院学生临时困难补助申请表Р姓名Р学院Р专业Р年级Р性别Р学号Р学制Р学费Р 元Р申请金额Р 元Р欠缴学费Р 元Р联系电话Р家庭地址Р月生活费Р元Р本学期是否特困生Р银行卡号Р就餐卡号Р曾受助情况(国家奖学金、国家励志奖学金、国家助学金、校级特困生补助、国家助学贷款)Р资助学年Р资助项目Р资助金额(元)Р备注Р在校表现(包括获奖情况及学习成绩)Р家庭成Р员情况Р称谓Р姓名Р年龄Р工作单位(或住址)和职业Р年收入Р父Р母Р家庭总人口Р人Р家庭人均月收入: 元Р家庭类型(√)Р家庭经济困难概述(填写不下,请续写在背面):Р健全Р离异Р单亲Р孤儿Р重病Р残疾Р军烈属Р二级学院审核意见:Р负责人签字: (盖章)Р年月日Р学生处意见:Р负责人签字: (盖章)Р年月日Р 年月日Р注:家庭成员栏只填写共同居住的成员。单亲家庭指一方去世;离异家庭须注明非监护方的抚养情况;孤儿须写明供养人的情况及收入和民政补贴;父母一方或双方亡故的,必须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况;家庭成员中有伤残人员的,必须出具伤残人员的伤残证复印件;家庭成员中有重大疾病的,必须出具病例卡复印件;低保、军烈属及优抚家庭须提供相应证明。
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