许昌市特种作业人员(换证)登记表姓名性别出生年月1寸彩照身份证号文化程度单位名称单位地址单位电话个人电话操作项目(选择一项)(01)高压电工作业(02)低压电工作业(03)熔化焊接与热切割作业(04)登高架设作业(05)高处安装、维护、拆除作业(06)制冷与空调设备运行操作作业(07)自动化控制仪表作业(08)合成氨工艺作业(09)加氢工艺作业健康承诺书我郑重承诺:本人身体健康状况良好,无妨碍从事本作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。承诺人:年月日身份证复印件粘贴处操作证复印件粘贴处备注:1、一寸彩照1张,二代身份证原件及复印件一份;2、操作证复印件一份;;3、联系电话:0374——2624840;4、许昌市安全生产宣传教育中心(新兴路东段,许昌职业技术学院新校区院内教学楼①A座201室。可乘6路、101路、36路公交车)
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