初中高中中技大专本科或以上Р血压Р作业类别Р电工焊工登高制冷Р心脏Р联系手机Р联系固话Р辨色力Р身份证号Р视力(裸视、矫正)Р左右Р*申请人声明:Р本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确,Р本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。Р申请人签名: 日期: Р听力Р左右Р有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷。Р准考证号Р(报考后填写)Р操作证号Р(复审/换证班可提前填写)Р操作证号Р(复审/换证班可提前填写)Р操作证号Р(复审/换证班可提前填写)Р培训单位在报考后填写相关内容。Р培训单位(盖章)Р年月日Р 检查结果:Р能从事电工焊工登高Р制冷作业工作。Р 医师签名:Р 年月日Р备注Р广州市安全生产宣传教育中心制Р注:1、本表用钢笔或签字笔填写,复印涂改无效;2、选项在“”内打“√”;3、此表由培训单位保管,作为查询凭证;Р 4、有下列疾病或生理缺陷者,不得从事特种作业工作:Р 一、器质性心脏病Р 1、风湿性心脏病。Р 2、先天性心脏病(治愈者除外)。Р 3、心肌病。Р 4、心电图明显异常者。Р 二、血压高于160/90毫米汞柱(21.3/12.0千帕斯卡)或低于86/56毫米汞柱(11.5/7.5千帕斯卡)。Р 三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。Р 四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。Р 五、肢体残疾,功能受限者。Р 六、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。Р 七、色盲、色弱。Р 八、报考电工、制冷作业类,两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。Р 九、报考焊工作业类,双眼裸视力低于对数视力表4.8或矫正视力低于对数视力表5.0。Р 十、报考高处作业类,双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。Р 十一、活动性肺结核(包括肺外结核)。Р 十二、反复发作的支气管哮喘。Р 十三、支气管扩张病。
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