《特种行业许可证》申报表申请人填报申请事项(此处粘贴法定代表人照片)行业种类经济性质工商登记名称招牌名称法定代表人姓名移动电话号码身份证号码户籍住址现详细住址经营地址所属:公安分县局派出所社区县/区路(大道/街/巷/村)号负责人姓名移动电话号码场所值班电话经营面积M2从业人员数人房屋楼层数层使用楼层第至层安全通道数个灭火器数个消防栓数个视频监控摄像头数个视频监控信息存储时间日法定代表人声明:本表所填报申请内容正确无误,所提交的申请材料真实有效,如有虚假本人自愿承担法律责任。法定代表人签名(签章):年月日公安机关审批意见受理民警调查意见:签名:年月日公安局治安业务主管部门意见:签名(盖公章):年月日公安局行政审批实施单位意见:签名(盖公章):年月日制表单位:
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