研究者经济利益声明项目名称:申办方:本人就该临床试验项目的经济利益,声明如下:序号内容选择备注1受聘申办者的顾问,并接受顾问费(填写具体数字)□是□否2受聘申办者的专家,并接受专家咨询费(填写具体数字)□是□否3接受申办者赠予的礼物(大于200元)(填写具体数字)□是□否4接受申办者赠予的仪器设备□是□否5存在与申办者之间的专利许可□是□否6存在与申办者之间的科研成果转让□是□否7存在与申办者之间的购买任何财产或不动产□是□否8存在与申办者之间的出售任何财产或不动产□是□否9存在与申办者之间的租借任何财产或不动产□是□否10存在与申办者之间的投资关系,如持有申办者公司的股票□是□否11本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办存在经济利益□是□否12本人的配偶、子女、父母、合伙人在申办者公司担任职务□是□否作为该项目的主要研究者,本人上述经济利益声明属实。签名:日期:
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