中山市安全生产业务学习申请表请在对应的选项前“□”打上“√”报考类别:□危险化学品∣□烟花爆竹序号:□新考证∣□继续教育申请单位类型:□生产单位∣□经营单位学习时间:申请资格类别:□主要负责人∣□安全生产管理人员姓名性别请贴相片(白底小一寸)请贴相片(白底小一寸)出生年月籍贯证件号码学历专业技术职称单位类型从事本行业时间单位全称纳税人识别号(开发票用)通讯地址邮编电话传真手机号码(考试通知用的)发证机关新考学员不用填写原证书编号(证明编号)新考学员不用填写发证日期新考学员不用填写身份证复印件身份证复印件正面诚信承诺本人自愿参加本次学习,并承诺以上所提供报名相关资料(含复印件)真实可靠。如因资料不实导致的一切后果,由本人承担。单位盖章承诺人签名:年月日培训单位审核意见(公章)年月日市安监局审核意见(公章)年月日注:1、本表所需填写的项目都需要完整填写;如没有项以‘无’表示。2、所需提供证件复印件以相关培训班文件通知要求为准。工作证明兹有我单位(□危险化学品生产单位/□危险化学品经营单位/□烟花爆竹生产单位/□烟花爆竹经营单位/□其他生产经营单位)同志,身份证号: 。任职□董事长/□总经理/□厂长/□经理/□(矿务局)局长/□矿长(含实际控制人)/□安全生产管理人员职务。(请参考括号内对应的选项在“□”内打“√”。)特此证明!单位盖章(公章)日期:
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