江苏省补发《出生医学证明》申请表Р申请人: 联系电话: 申请日期: 年月日Р补发人姓名Р性别Р□男□女Р原证编号Р出生地点Р申请补发《出生医学证明》的理由Р□遗失Р□被盗Р□其他____________________________________________ Р母亲姓名Р有效身份证件类别Р有效身份Р证件号码Р父亲姓名Р有效身份证件类别Р有效身份Р证件号码Р户口登记Р办理情况Р(由父母户口所在地公安机关填写)Р□已办理□未办理Р Р单位(盖章):___________ 年月日Р补发《出生医学证明》存根粘贴处Р《出生医学证明》管理部门审核意见Р补发《出生医学证明》编号Р原《出生医学证明》存根复印件粘贴处Р已收到补发的《出生医学证明》,各项信息核对无误。Р母亲签字: 父亲签字: 年月日Р签发人: 补发日期: 年月日Р注:1、补证提供材料:父母双方有效身份证件原件、原《出生医学证明》存根复印件(加盖原签发单位公章)、刊登有原《出生医学证明》遗失或被盗等相关声明的报纸及当地卫生计生行政部门规定的其他材料。Р2、未报户口前遗失《出生医学证明》者,补发《出生医学证明》正副页;已办理户口登记手续后遗失《出生医学证明》者,只补发《出生医学证明》正页。Р3、本申请由申请补发《出生医学证明》的儿童母亲和父亲双方亲自办理,否则不予受理。Р4、补发的证件信息应与原证件一致。
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