甲级病历Р主诉表达严重错误,不能导出第一诊断Р2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致。Р3、诊断严重不规范或诊断描述错误。Р4、首程诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析、诊断依据不充分、诊疗计划可执行性差。Р5、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。上级医师查房记录内容空洞,无诊疗分析。Р6、医患沟通相关记录不全面、缺各种知情同意书(包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书等)。Р7、医嘱与病情不符。Р8、不合理使用抗生素。Р9、缺会诊记录、手术风险评估、出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一。Р10、对非常规辅助检查结果无分析。Р11、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真。Р12、各种中记录时效性超时三次以上(含三次)。Р四、运行病历质控标准表Р项目Р质量要求Р住院号Р缺陷及得分Р基本要求Р(10分)Р不能摹仿他人、代替他人签名Р不能越级书写各种医疗文书Р无空项Р病历书写Р(25分)Р主诉Р现病史Р体格检查全面Р各项记录完成及时、无缺漏Р首次记录规范诊Р断依据充分Р鉴别诊断明确Р诊疗计划具体Р诊断科学Р记录及书写规范有分析Р病情变化分析Р检查结果分析Р三级查房Р(10分)Р查房及时、内容记录规范Р上级医师签名及时Р有上级医师对诊断治疗方案的分析Р对下级医师诊疗缺陷及时纠正Р执行上级医师指示情况Р抗生素应用(5分)Р分级原则Р合理用药Р知情同意Р(15分)Р记录完整无缺失Р风险评估Р委托书Р知情同意选择书Р手术(有创操作)同意书Р麻醉同意书Р特殊告知书Р手术病历Р(15分)Р符合手术麻醉医师分级规范Р符合围手术期规范Р术前讨论、术前小结完整、科学Р辅助检查Р(10分)Р检查及时、检查合理Р报告单回收及时、黏贴排序规范Р临床用血(10分)Р得分Р 总分100分,单项目不得负分,每小项扣5-10分,无检查项目不扣分。
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