哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表个人医疗(生育)保险代码:职工姓名性别身份证号结婚日期年月日妊娠时间预产期年月日妊娠周数妊娠已查次数是否晚育是否是否一胎是否是否生育二胎是否二胎准生证编号生育定点医疗机构名称职工联系电话固定电话手机配偶姓名工作单位身份证号注:男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏(现居住地办事处盖章)同志:是我社区居民,其按计划生育政策生育,无工作单位和无固定收入。特此证明。经办人签字:街道办事处盖章:年月日申报单位审核意见(盖章)单位负责人:经办人:联系电话:年月日保险经办机构意见(盖章)年月日注:1、此表一式三份,一份医保中心留存、一份定点医疗服务机构用于生育医疗费结算、一份申报单位用于申领津贴或补助。2、申报时需提供《母子健康手册》原件,《结婚证》原件及复印件;二胎的需另提供《准生证》原件及复印件。3.、生育职工选定定点医疗机构后,因特殊情况确需转院,须由定点医疗机构向社会保险经办机构提出转院申请,办理转院手续。
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