介入诊疗资质授权申报表科室:年度:姓名性别职称申请介入手术类别□心血管介入□周围血管介入□神经血管介入□综合介入申请介入手术级别培训经历本专业工作年限是否行政部门相关技术考核合格证明,如有请注明介入手术开展例数申请理由:申请人签名:年月日科室意见:科主任签名:年月日医务部意见:盖章年月日医疗质量和安全管理委员意见:盖章年月日介入手术医师能力评价与再授权表科室姓名性别出生日期学历职称职称年限已获得介入手术资质类别:□心血管介入□周围血管介入□神经血管介入□综合介入已获得介入手术资质等级:□一级□二级□三级□四级上一年手术例数:申请再授权资质等级:□一级□二级□三级□四级申请人签名:年月日考核意见:1.?操作规范性:2.?操作熟练性:3.?并发症:科室医疗质量与安全管理小组组长签名:年月日科室意见:是否同意再授权□是□否科主任签名:年月日医务部意见:盖章年月日医疗质量和安全管理委员意见:盖章年月日
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