附4四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否(相片)近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址过去病史:1.你是否患过下列疾病:患过∨没有患过×1.1肝炎、肺结核、其他传染病□1.2精神神经疾病□1.3心脏血管疾病□1.4消化系统疾病□1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□1.6贫血及血液系统疾病□1.7糖尿病及内分泌疾病□1.8恶性肿瘤□1.9其他慢性病□2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。签名年月日查体部分:一、内科血压:mmHg?心率: 次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高:公分体重: 公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力:右矫正度数左矫正度数色觉检查:彩色图案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄2、耳:听力:右米左米耳疾3、鼻:嗅觉:鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常口吃医师签名:化验检查血常规小便常规血糖: 总胆红素:肝功:ALT AST总蛋白:白蛋白:两对半肾功:尿素氮肌肝:1、心电图医师签名:2、B超医师签名:3、胸部X光片医师签名:4、其他医师签名:体检结论:负责医师签名:体检医院意见:体检医院盖章年月日
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