Р临床输血不良反应处理记录表Р医院: 科室: 医生: 日期: Р受血者姓名Р性别Р年龄Р住院号Р输血前ABO血型Р输血前RH血型Р交叉配血情况Р输血史Р有/无Р本次是第几次输血Р孕产史Р孕: 产: Р输注血液种类和数量Р全血 ml, 条型码号Р悬浮红细胞 ml,条型码号Р洗涤红细胞 ml,条型码号Р新鲜冰冻血浆 ml,条型码号Р普通冰冻血浆 ml,条型码号Р机采血小板治疗量,条型码号Р冰冻机采血小板治疗量,条型码号Р浓缩血小板 U,条型码号Р冷沉淀凝血因子 U,条型码号Р其他,条型码号Р 开始输血时间Р 年月日时分Р 发生反应时间Р 年月日时分Р输血反应的临床表现Р寒战( )、发热( )、烦躁( )、胸痛( )、背痛( )、腹痛( )、恶心( )、呕吐( )、腹泻( )、面潮红( )、呼吸困难( )、低血压( )、休克( )、全身出血( )、血红蛋白尿( )、少尿( )、无尿( )、瘙痒( )、皮肤红斑( )、荨麻疹( )、血管神经性水肿( )、关节痛( )、支气管痉挛( )、发绀( )、肺部有哮鸣音( )、喉头水肿( )、窒息( )Р其他Р(请于相应临床表现打“√”)Р输血反应发生后有关检查情况РABO血型РRH血型Р交叉配血情况Р血清胆红素Р血浆游离血红蛋白Р血浆结合珠蛋白Р直接抗人球蛋白试验Р相关抗体检测Р血常规Р尿常规Р尿血红蛋白Р其他Р临床处理及受血者康复情况Р送检目的Р细菌检验:是□否□(在相应□打√)Р以上内容由送检医院填写,并与标本一起送检。Р以下内容由血站填写Р 接收标本时间Р 年月日时分Р接收标本人Р标本保存Р情况Р标本是否密封Р标本是否带冰运送Р标本是否做好职业防护Р运送标本人Р标本流转情况Р科室Р接收人Р交接时间Р科室Р接收人Р交接时间Р标本处理Р情况Р标本检测Р结果Р 签名: 日期: Р原因分析Р 签名: 日期: Р血站反馈Р信息情况Р 签名日期
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