学家庭经济困难学生认定申请表学院:学生基本情况姓名性别出生年月民族专业班级学号家庭地址入学前户口□城镇□农村建档立卡户□是/□否城乡低保户□是/□否农村特困供养□是/□否孤儿□是/□否残疾□是/□否残疾类型单亲□是/□否残疾人子女□是/□否烈士子女□是/□否父母丧失劳动能力□是/□否家中有大病患者□是/□否宿舍号联系方式家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人口数;赡养人口数;劳动力人口;家庭失业人数。家庭人均年收入(元),家庭主要收入来源类型。家庭欠债金额(元),欠债原因。家庭是否遭受自然灾害□是/□否自然灾害具体情况描述:。家庭是否遭受突发意外事件□是/□否突发意外事件具体情况描述:。学生本学年已获资助情况。其他困难情况:。学生陈述申请认定理由学生签字:年月日注:可另附详细情况说明。诚信承诺本人承诺:1、填写内容完全属实,提供的有关证明材料真实、合法、有效,如有弄虚作假、提供的相关证明材料不真实的,则取消各类资助资格。2、家庭经济状况明显好转时,及时主动向学校说明情况,以便资助经费可以用于帮助更困难的学生。学生本人签字:年月日民主评议情况推荐档次家庭经济特殊困难□陈述理由家庭经济困难□家庭经济一般困难□家庭经济不困难□班级(年级)认定评议小组组长签字:年月日认定决定学院意见经认定评议小组推荐、学院认真审核后,□同意小组意见。□不同意小组意见。调整为。认定工作组组长签字:(加盖学院公章)年月日学校意见经学生所在学院提请,学校认真核实,□同意工作小组意见。□不同意工作小组意见。调整为:。学生资助管理中心负责人签字:(加盖学生资助管理中心公章)年月日注:1、请如实填写此表,若发现情况不符,将记入诚信档案,情节严重的,应依据有关规定严肃处理。2、此表用A4纸正、反面打印,一式两份,一份报学生资助管理中心,一份学院留存。
全文预览
