《冠状动脉搭桥手术》 知情同意书

_______我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托人理解了上述信息。经治医师签字:_________签字日期:年月日签字地点:□谈话室□医生办公室□手术室□其他__________上级医师签字:____________签字日期:年月日签字地点:□谈话室□医生办公室□手术室□其他__________患者及家属意见我确认:医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就____________(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此手术,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。____________________________________________________________________________(请患者注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样)我_______(填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师:在术中或术后发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救,并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字:____________签字日期:____年_____月_____日家属签字:____________?签字日期:____年_____月_____日与患者关系:签字地点:□谈话室□医生办公室□手术室□其他____注:重大的手术方案更改、未告知的器官切除等重要情况决策时,应重新履行告知并签署知情同意书。