姓名:性别:年龄:床号:身高:cm体重:kg术前诊断:拟施手术:麻醉风险评估结论1、ASA病情评估分级:□I级□II级□III级□IV级□V级□VI级心功能分级(NewYork):□I级□II级□III级□IV级2、手术麻醉风险类别□一类:风险较小□二类:有一定的风险□三类:风险较大□四类:风险很大□五类:病情危重、频临死亡、异常危险3、根据病人情况□有□无麻醉适应症,可否按期进行手术麻醉:□按期□延期麻醉拟行麻醉方式:□全麻(气管插管)□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻(穿刺点/)□颈丛神经阻滞□臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无备选麻醉方式:□全麻(气管插管)□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻(穿刺点/)□颈丛神经阻滞□臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无拟选用麻醉药:□丙泊酚□依托咪酯□咪达唑仑□舒芬太尼□芬太尼□异氟烷□七氟烷□恩氟烷□维库溴铵□碳酸利多卡因□盐酸利多卡因□罗哌卡因□左旋布比卡因□布比卡因□顺式阿曲库铵□其它药物拟监测项目:□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖其它术中风险考虑:拟准备特殊急救药品及设备:术后患者拟转入单元:□病房□PACU□ICU麻醉医师:日期:
全文预览
