麻醉委托书Р(电子文件编码:ZLGL-03-033)Р1.病人因手术或诊治操作需要,委托本医院麻醉科施行麻醉和手术中监护,主持手术中病人生命器官功能的维护、救治,保护手术和麻醉中病人的生命安全。Р2.拟定的麻醉方法:Р其中可能包括的有创监测,特殊技术有(打钩):支脉穿刺、大静脉穿刺、其他:Р3.提高麻醉质量,提高麻醉和手术的安全性是麻醉医师的职责,但由于可知或不可知的原因,这些麻醉方法可能会发生效果不完善、失败、并发症、损伤甚至死亡的危险。由于并发症及意外事故的不可预见性,不可能逐一列举。以下所列仅是已知的部分并发症及意外,(划去不符合的项目):Р牙齿或其他口腔部位损伤、咽痛声嘶、恶心呕吐、寒战,误吸、肺炎、窒息、腰背酸痛、头痛、尿潴留、神经损伤、截瘫、气胸,穿刺处血肿,感染,原有疾病加重恶化,药物过敏反应,毒性反应,输血传染肝炎或艾滋病,输血输液反应,心跳骤停,麻醉设备器材突然故障等Р其他Р4.在麻醉失败或其他紧急情况下,麻醉医师有权从病人利益出发临时更改麻醉方案。但除此以外以下方法病家申明拒绝接受:Р 申明人签字Р5.以下的签字表示承认①已读懂并同意前面所述内容②麻醉医师已向您作了充分解释,包括所选方案的优点、缺点、危险性以及可能的其它方案及其优缺点、危险性③您的有关麻醉方面的疑问得到了适当的回答④同意接受该麻醉。Р签名与病人关系Р麻醉医师日期Р医院麻醉委托书病人姓名: Р 病历号:
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