新技术新项目审表(样板)

XX科xx项目新技术、新项目准入材料(一)目录1、新技术、新项目申请表2、新技术、新项目可行性报告3、新技术、新项目诊疗操作规范4、新技术、新项目人员资质准入情况表5、新技术、新项目追踪评价表6、新技术、新项目转常规技术申请表(2016年)(二)广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表申报科室:项目主要负责人:联系电话:新技术/新项目名称:新技术分类:国外()国内()省内()已开展,我院未开展拟开始执行时间:年月日国内、外开展情况:开展项目的依据:临床意义:拟采用的方法:可能出现的副作用及应对措施:所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品:仪器、设备的来源(医院自购或厂家赠予或试用等):拟收费标准:元/次,并附成本核算清单。项目负责人签名:科室主任签名:申报日期:年月日申报日期:年月日医务部意见:盖章:年月日技术准入审批委员会意见:主任签名:年月日伦理委员会意见:签名:年月日财务部审核意见:签名:年月日院长意见:签名:年月日(三)XX新技术可行性报告(四)XX新技术诊疗操作规范(五)新技术、新项目人员资质准入情况表1、项目负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职□,兼职□联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):专业工作简述(含主要科技成就):2、项目主要人员(1)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职□,兼职□联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):专业工作简述(含主要科技成就):2、项目主要人员(2)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职□,兼职□联系电话