_________?性别______年龄______?科室__________病房______床号______目前诊断:拟行手术(操作)名称:俯卧位通气风险告知鉴于患者所患疾病,需实施本项手术(操作),但本项手术(操作)是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者及/或家属告知,实行本项手术(操作)的术中和/或术后可能发生的意外情况和并发症,包括(但不限于):1、面部皮肤压伤。2、颈椎损伤。3、血栓脱落导致多发栓塞。4、血栓脱落导致心、脑血管意外。5、气管切开管致粘膜损伤、假道形成、气管穿孔。6、循环不稳定。如果不进行此项手术(操作),患者可能面临的风险是:病情无好转或加重恶化。痰液引流不充分致呼吸功能衰竭继续加重。医师签字:日期:手术操作知情同意及授权委托声明经过医生详细告知,我已充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑,我选择此项手术(操作),并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托航天科工集团七三一医院为我实行此项手术(操作)。患者签字:_________家属签字:_________与患者关系:_________签字日期:_________签字日期:_________手术操作拒绝声明经过医生详细告知,我已充分了解病情及不进行手术(操作)可能发生的后果,经认真考虑,我自主决定拒绝手术(操作)治疗,并且愿意承担因不实施手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。患者签字:_________家属签字:_________与患者关系:_________签字日期:________签字日期:_________注:1、请在认真考虑后做出您的选择,根据您的决定在相应声明处签字;2、签字者原则上应为患者本人,家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
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