病患病史。【接种剂量和接种途径】每1次人用剂量为0.5mL,皮下注射。【不良反应】1.常见不良反应:疼痛、触痛、红肿、瘙痒,散在皮疹或水痘样疱疹,一过性发热。2.罕见不良反应:重度发热。3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。必要时应及时与接种单位联系,由后者给予处置指导。【禁忌】1.已知对疫苗的某种成分过敏,包括辅料以及对硫酸庆大霉素、乳糖酸红霉素过敏者;2.有脑病、癫痫、惊厥、其他进行性神经系统疾病者及过敏史者;3.患严重疾病(包括急性或慢性感染)、慢性疾病的急性发作期和发热者;4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者,包括HIV感染者;5.有先天性免疫病史者;【注意事项】注射免疫球蛋白者至少间隔3个月以上接种本疫苗;接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟;到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%;少数人接种后未产生保护力,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关;若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的,以疫苗说明书为准。--------------------------------------------------回执------------------------------------------------------学生所在学校____________________班级_________本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,□接种□不接种如选择接种,嘱咐孩子根据学校统一安排或在规定时间至有关接种单位接种。如选择不接种,请勾选原因(单选):□1不属于接种对象,□2禁忌,□3暂缓,□4外出,□5拒种,□6其他,如为其他,请注明具体原因:__________________请填写好相关信息后将回执上交给学校,谢谢配合!学生姓名:_____________学号:_____家长签名:______________
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