新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单(存根联/上报联/监护人联)一、家庭情况监护人姓名:与儿童关系:联系电话:家庭住址:省市县乡(镇、街道)村(居委会)户籍地址:省市县乡(镇、街道)二、儿童情况姓名:性别:男□女□出生日期:年月日时出生体重:千克三、预防接种情况(一)首剂乙肝疫苗接种日期:年月日时,疫苗种类:酵母□CHO□接种剂量:ml疫苗批号:有效日期:年月日生产企业:接种部位:(左上臂、右上臂)监护人签名:接种人员签名:(二)卡介苗接种日期:年月日时接种剂量:ml疫苗批号:有效日期:年月日生产企业:接种部位:(左上臂、右上臂)监护人签名:接种人员签名:接生单位(盖章)转卡日期年月日
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