学药品、毒性药品、放射性药品),以及兽用生物制品等。Р5. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。Р6. 本表所填写人员应当为企业专职工作人员。Р7. 根据需要,本表格填写项目可另附页。Р8. 本表应当为原件,签章复印件无效。Р企业声明Р本企业对《兽药经营质量管理规范》、《福建省兽药经营质量管理规范实施细则》已充分理解。Р本企业已按照《福建省兽药GSP检查验收评定标准》自查合格,可随时接收兽药GSP现场检查验收。Р本申请书所填信息及附资料均真实可靠,若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。Р法定代表人(负责人)签名Р(公章)Р年月日Р表1 企业基本情况Р1.企业名称Р2.注册地址(与营业执照一致)Р邮编Р电话Р传真Р3.经营地址Р邮编Р电话Р传真Р4.仓库地址Р负责人Р邮编Р电话Р5.法定代表人Р学历/职称Р从事兽药经营时间Р电话及手机Р6.法定代表人Р住址Р邮编Р电话Р7.企业负责人Р学历/职称Р电话及手机Р8.质量负责人Р学历/职称Р电话及手机Р9.联系人Р电话及手机Р表2 企业基本情况Р10.企业类型Р11.经济性质Р12.固定资产Р(万元)Р13.流动资金Р(万元)Р14.专营或兼营Р15.经营方式Р16.年营业额(万元)Р17.年利润额Р(万元)Р18.职工总数Р19.开办时间Р20.经营范围Р21.面积(m2)Р营业用房 m2 冷库 m2Р仓储用房 m2 其它 m2Р22.企业基本情况(可附页)Р年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题:Р表3 企业人员一览表Р序号Р姓名Р职务/岗位Р所学专业Р学历Р技术职称Р身份证号码Р备注Р注:1. 填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。Р2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应当在职务/岗位一栏中注明。Р3. 质量管理人员参加所在地农业(畜牧兽医)局的培训、考核情况应当在备注栏中注明。
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