负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开展数急观(含留观)U床位数特需床位数医保药品备药率西药医保服务项目占已开展的医疗服务项目的比例中成药职工人数(内设医疗机构填写)卫技 人员 构成类别总 人 数高级职称中级职称初级职称医师护士医技药师其它人员合计计算机设备服务器PC机打印机网络路由器刷卡器型号数量型号数量型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项目名称20年度20年度1.业务收入(万元)其中:门诊收入(万元)住院收入(万元)2.门诊总人次次均费用(元)药品比例(%)3.出院总人次人均住院天数次均费用(元)每床日费用(元)药品比例(%)大型医疗设备清单序号设 备 名 称型号单位数量购进时间12345678910111213141516定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号发证单位是否原件123456789101112131415说明:所附证件是指:经卫生计生、发改、人力社保等行政部门核准的“医疗机构执业许可证、营业执照(社会保险登记证)、医务人员执业证、资格证”等复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误,并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。承诺内容本单位承诺:1.申请定点前一年内(开业不足一年的自开业之日起)未被卫生计生、市场监督、发改等行政部门行政处罚,且未发生过重大医疗事故;2.同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计;3.营利性医疗机构医疗服务收费价格同意按同等级公立医院支付;4.二级以下民营医疗机构同意按社保经办机构要求安装视频监控系统。法定代表人签字(章):(申请单位印章)年月日申请内容法定代表人签字(章):(申请单位印章)年月日辖区经办机构审核意见签字(章):医保经办机构负责人签字(章):年月日评 估 小 组 意 见评估小组组长签字:年月日
全文预览
