内河船舶船员体检证明Р申请人填报事项Р申请人信息Р姓名Р性别Р出生日期Р籍贯Р身份证明名称Р号码Р所在Р部门Р□船长和驾驶部□轮机部Р□其他Р联系电话:Р申告事项Р本人如实申告,不具有下列疾病或者情况:Р□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕Р□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆Р□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病Р□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病Р□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р本人签名:Р照片Р医Р疗Р机Р构Р填Р写Р事Р项Р身高Р体重Р(医疗机构盖章)Р视力Р左眼:Р右眼:Р色觉Р色盲(有□无□) 色弱(有□无□)Р夜盲症(有□无□)Р 年月日Р听力Р左耳:Р四肢Р上肢:Р右耳:Р下肢:Р血压Р语言表Р达能力Р眼病及Р其他Р医师结论Р□符合□不符合Р医师签名Р内河船舶船员身体条件要求Р检查项目Р合格标准Р视力Р船长和驾驶部船员:双眼裸视力4.7(0.5)及以上,且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上;Р轮机部船员:双眼裸视力4.6(0.4)及以上,且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上。Р其他船员:按照轮机部船员标准。Р色觉Р船长和驾驶部船员:无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格;Р轮机部船员及其他:无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。Р听力Р两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。Р血压Р血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg),或者不低于12.0/8.0Kpa(90/60mmHg)者为合格。Р四肢Р四肢无运动功能性障碍者为合格。Р语言表达能力Р语言表达无障碍,口齿清楚,无口吃者为合格。Р眼病及其他Р1.双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格;Р2.无申告事项所列疾病或情况者。
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