写入船旗国监督检查记录簿内;2、本表与船旗国监督检查报告海事机构留存页一并保存;3、本表一式二份,均需在“检查港”加盖船舶安全检查专用章。一份海事管理机构留存,一份船舶留存备查。检查港检查人员检查日期附件3船上人员信息报告表船舶名称船籍港船舶类型船舶所有人联系电话船舶经营人联系电话船舶专项安检日期船舶联系手机船上人员情况姓名性别民族籍贯身份证号码适任证书号码(如有)船长声明:本表报告的船上人员信息真实准确,与实际在船人员信息完全一致,确知航行上海港水域相关安全管理规定以及入沪船舶专项安全监管工作相关特别规定;当在船人员发生变化时,立即向海事机构报告并申请专项安全检查。如违反上述声明所造成的一切后果,由船方全部承担。船长签名/船舶印章:年月日执法人员:海事管理机构(盖章)年月日备注:本表格由船方填写,一式二份,均需加盖船舶安全检查专用章。一份海事管理机构留存,一份船舶留存备查。附件4船舶信息报告表船名船籍港船舶所有人联系电话船舶经营人联系电话船舶管理公司联系电话专项安检日期船舶联系手机船舶登记号初次登记号呼号(如适用)船舶卫通电话(如适用)MMSI号码(如适用)DSC值守频率(如适用)船舶类型建造完工日期核定航区(线)船舶总长(m)型宽(m)型深(m)总吨位净吨位载重吨出发港名称船上人数离港时最大吃水米预抵上海黄浦江水域时间预靠泊水域需途经的具体水域船舶实际载运(拖带)客货情况货物名称包装形式(如适用)危货类别(如适用)报告海事机构名称联系电话是否安装AIS船长声明:本轮开航时船舶适航,船上人员适任,确知航行水域相关安全管理规定以及入沪船舶专项安全监管工作相关特别规定,所报告信息真实准确;船舶在办理出港签证或出口岸手续后,在本港不再进行其它任何“船—港”、“船—船”界面活动;船舶未携带“低慢小航空器”:如违反上述声明所造成的一切后果,由船方全部承担。船长签名/船舶印章:年月日
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