学生心理健康状况排查表

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周营乡张营小学学生心理健康状况排查表排查时间第周星期负责人排查范围_____年级人数本班学生学习状况生活状况情绪状况心理健康总体状况A、学习困难A、整体适应良好A、平稳B、学习倦怠B、整体适应不良B、浮躁C、平稳C、懒散怠惰C、沉闷D、人际冲突D、兴奋出现心理学号姓名主要表现采取的措施结果异常现象的学生及异常情况个案交谈记录应对措施班主任签字:心理指导教师签字:

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