老年人生活自理能力评估表

情绪行为中度异常Р情绪行为重度异常Р1. 评分总和Р2. 判断等级Р正常£ Р轻度异常£ Р中度异常£Р重度异常£Р3. 结论备注Р《评估表参数项目》Р参数项目四:视觉能力(主要参数) Р 程度等级Р评估事项Р正常Р轻度障碍Р中度障碍Р重度障碍Р判断评分Р视Р力Р有否视力障碍,能否安全照顾自己Р在正常环境下能安全照顾自己Р在正常环境下需要协助,才能安全照顾自己Р矫正后的视力仍低下,生活需要部分照顾Р视觉功能丧失,生活需要完全照顾Р正常Р轻度障碍Р中度障碍Р重度障碍Р0分£Р3分£Р6分£Р10分£Р判断评分参考值Р参数项目四评估结论Р0分Р3分Р6分Р10分Р视觉能力正常Р视觉能力轻度障碍Р视觉能力中度障碍Р视觉能力重度障碍Р1. 评分总和Р2. 判断等级Р正常£ Р轻度障碍£ Р中度障碍£Р重度障碍£Р3. 结论备注Р《评估结论》Р评估结论一:参数项目总分计算Р参数项目Р生活自理能力Р认知能力Р情绪行为Р视觉能力Р评估分值Р正常£ 0分Р轻度依赖£ 6分Р中度依赖£ 18分Р重度依赖£ 30分Р正常£ 0分Р轻度缺失£ 3分Р中度缺失£ 9分Р重度缺失£15分Р正常£ 0分Р轻度异常£ 1分Р中度异常£ 3分Р重度异常£ 5分Р正常£ 0分Р轻度障碍£ 1分Р中度障碍£ 6分Р重度障碍£50分Р生活自理能力评分参考值Р评估分数总结Р0 - 5分Р正常Р1. 评估总分Р6 - 17分Р自理Р日常生活自理能力欠佳,需要提供一些帮助。Р2. 自理程度Р正常£Р自理£Р半自理£Р不能自理£Р18 - 30分Р半自理Р日常生活自理能力较差,需要提供较大帮助。Р31分或以上Р不能自理Р日常生活自理能力很差,需要提供很大帮助。Р结论备注Р《评估结论核准》Р评估结论二:确认评估结论Р评估小组意见:Р经评估,该老人生活自理能力为。Р评估人员签字: Р Р评估小组负责人签字(盖章)Р 年月日