附件受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”,并不表示受种者不应接种本疫苗,而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚,请要求医务人员说明。(请在方框内打“√”,选“是”请在备注中注明。)健康状况是或否备注1.近几天有发热等不舒服吗?是□否□2.是否对药物、食物、疫苗等过敏?是□否□3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应?是□否□4.是否有癫痫、脑或其他神经系统疾病?是□否□5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是□否□6.在过去三个月内,是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物,或进行过放射性治疗?是□否□7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病(如糖尿病)或血液系统疾病吗?是□否□8.在过去的一年内,是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白?是□否□9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗?是□否□10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕?(仅需询问育龄妇女)是□否□11.其他:是□否□医学建议:1.建议接种□;2.推迟接种□;3.不宜接种□。接种者/医生(签名):日期:年月日受种者/监护人(签名):日期:年月日
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