颅神经正常,四肢肌力、肌张力正常,病理征(-)。脑膜刺激征(-)。Р 根据上述诊断 1冠心病诊疗计划,1改善心脏供血,对症。Р Р 医生: Р 病程记录РXXXX年X月XР 今日查房见患者一般情况尚可,仍感心前区疼痛,查体生命体征基本正常,给予改善心脏供血,等对症治疗。Р 医生:РXXX年X月XР 患者现在无心前区不适,一般情况尚可,二便正常。查体神志清楚自动体位,双肺未闻及干湿罗音,心率72次/分,律齐,心瓣膜无病理性杂音。冠心病,目前治疗降血脂,降低心肌耗氧量。扩冠等治疗,现在患者病情好转,要求出院,出院后门诊随访。Р 医生Р出院记录Р患者 XXX 性别女年龄X岁,因阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天于XXX年X月X入院,XXX年X月X出院,患者共住院X天Р入院诊断:冠心病Р出院诊断:冠心病Р1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛,不适,胀痛,持续时间几分钟,可缓解,心前区痛,无放射,在我院诊断:“冠心病”,经过治疗后(具体不详),上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时,患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适,胀痛,阵发性,无放射,持续时间几分钟,可缓解,伴咳嗽,咳痰,在家服药(具体不详),上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。入院查体:T: 36.3℃ R :18次/分 P:89次/分 Bp:110/80mmHg胸廓无畸形,语颤对称,叩诊过清音,呼吸动度一致,呼吸音对称,双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0.5cm,心界不扩大,心率89次/分,律齐,心瓣膜无病理性杂音。腹平坦,未见静脉怒张和肠型,腹软,无压痛、反跳痛,移浊(-),肠鸣正常,肝脾不肿大,肾区无叩痛。入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转,患者要求于今日出院。给予出院。Р出院医嘱:门诊随访Р 注意休息Р 医师:
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