/项其它不规范书写(包括漏项、缺项及填写有欠缺)0.5/项Р病历Р书写Р10分Р书写质量Р篡改、伪造病历丙涂改病历乙病历中摹仿或代替他人签名5 未按规定修改病历2/项字迹潦草无法辨认2 药物名称、剂量书写有误3 医学术语不规范2 病历不整洁2 打印病案不清晰2不规范1 有3个及以上错别字1Р签名Р医生签名: 未取得执业医师资格者书写的入院记录、出院记录、病程记录、医嘱无本院合法执业医务人员审阅、修改并签名乙/项入院病历□出院记录□病程记录□查房记录□讨论记录□缺签名同意书□告知书□通知书□会诊记录□医嘱□缺签名手术同意书□手术记录□术前小结□缺签名或三者签名不一致□麻醉记录□访视记录□缺签名手术安全核查表缺签名□ 2/项Р医师签名不全或签名无法辨认1Р家属签名: 同意书乙告知书5通知书5无家属签名自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录5及无患者、法定代理人或授权委托人签名3 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2 Р重大书缺陷Р无整页病历记录造成病历不完整乙因病历书写错误导致被判定医疗事故丙或医疗纠纷乙Р其它重大缺陷Р病历记录前后出现严重矛盾4三次以上轻微矛盾4轻微矛盾2 打印病案明显粘贴3严重粘贴5 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙Р其它缺陷:由质控人员填写后由督导专家考核扣分Р住院病案首页质量评分标准Р项目Р分值Р缺陷内容Р 分值Р病案首页Р基本信息Р15分Р姓名填写有误Р4分Р性别填写有误Р3分Р出生日期填写有误Р2分Р出院日期填写有误Р2分Р出院科别填写有误Р2分Р新生儿出生体重填写有误Р1分Р新生儿入院体重填写有误Р2分Р病案首页疾病信息Р30分Р主要诊断选择错误Р5分Р其他诊断遗漏Р2分Р入院病情填写有误Р2分Р诊断书写不规范Р2分Р损伤、中毒的外部原因漏填Р2分Р损伤、中毒的外部原因填写有误Р2分Р损伤、中毒的外部原因填写不规范Р1分
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