“国酒茅台·国之栋梁——2018希望工程圆梦行动大型公益助学活动”助学金申请表(建档立卡户)姓名性别姓名汉语拼音民族出生日期年月日籍贯省(区、市)县(市、旗)身份证号码(附身份证复印件)高中就读学校科别(文、理)高中期间获得何种奖励(附获奖证书复印件)年级排第名准考证号高考成绩录取院校(录取通知书复印件)院、系专业联系电话QQ(必填)监护人姓名与本人关系联系电话家庭详细地址邮政编码申请理由建档立卡贫困户:□是□否(可另附页。并附以村委会或居委会、民政局、扶贫办等出具的贫困情况证明)学生签名:县扶贫主管部门确认意见确认申请人所在家庭属建档立卡户(公章)年月日团县委审核意见(公章)年月日省级青基会终审意见(公章)年月日
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