手术医师能力评价表

手术医师能力评价表Р姓名Р性别Р出生年月Р职称Р科室Р取得职Р称时间Р授权Р级别Р评价Р周期Р 年月日—年月日Р手术医师评价周期自我评价(自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、有无并发症、手术效果,考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述):Р完成情况汇总表Р序号Р手术名称Р完成例数Р序号Р手术名称Р完成例数Р 本人声明上述信息准确、真实(签名): 年月日Р科室评价及讨论意见Р主要评价指标Р评价结果Р手术适应症的把握(包括手术与否、术式的选择、联合术式)Р合格( )不合格( )Р手术的创新性Р合格( )不合格( )Р手术时间的长短Р合格( )不合格( )Р手术并发症的控制Р合格( )不合格( )Р手术消耗情况:(包括各种药品、耗材的使用)Р合格( )不合格( )Р手术中突发事件的处理Р合格( )不合格( )Р手术的效果Р合格( )不合格( )Р非计划再次手术Р合格( )不合格( )Р手术操作规范Р合格( )不合格( )Р手术技术原因造成的医疗(纠纷)事故Р有( ) 无( )Р纠纷例,事故例Р评价意见:Р 以上内容属实,本周期内评价考核是/否合格,下一周期是/否继续授予该级别手术资格,是/否有能力申请较高级别手术资格,是否增加手术项目,增加项目序号有。Р 本周期授予该医师手术名称(序号): 。Р 科主任签名:Р 年月日Р评价专家组(医务科)评价意见Р Р本周期内考核评价是/否合格,是/否同意授予手术资格,是/否同意增加项目序号。Р 负责人签名:Р 年月日Р授权管理委员会意见Р 同意评价专家组意见Р Р 负责人签名:Р 年月日Р此表一式两份,与再授权是审批表一起交医务科,双面打印