手术史,但在体格检查中却未描述手术瘢痕;个别病历查体与诊断不相符;3)、既往史描述不名详细,忽视输血史、过敏史等。4)、病历摘要重点不突出。3、首次病程录存在的问题:1)、首次病程录中本例特点不够精炼,诊断依据过于繁琐;2)、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。3)、个别科室诊疗计划过于简单,缺中医调护等。4、病程记录存在的问题:1)、时间记录不能准确到分钟,时间记录不统一;2)、个别病历上级医师查房录过于简单,条理不清,重点不突出;上级医师录,主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析,明确诊断,进一步需要排除的疾病,进一步需要完善的检查,诊疗方案的确定,病情评估及预后以及向患者家属告知情况。3)、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出,流于形式。4)、病程记录中用药及检查指征不明确,个别病历检查结果未分析。5、术前小结、术前讨论过于简单。6、出院记录存在的问题:个别病历阳性检查结果记录不全,出院医嘱告知不全,出院带药未写。7、个别病历护理文书记录不规范。8、医生、护士签名有涂改现象。二、安排下季度的工作重点:1、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核,特别是对新的病历书写规范的具体要求,如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。3、加强对电子医嘱的检查,尤其针对电子医嘱系统出现的问题及时向信息科反馈,以便于尽快完善电子医嘱系统,尽快建立完整的电子病历系统,使医务人员既能保证病历书写的质量,又能从繁重的文字书写工作中解脱出来,把更多的时间用于病人身上。4、加强病历三级质控,住院医生首先要做好自行的质控工作,各临床科室质控员要严格病历质控,加强临床科室质控员的管理培训,对各科室质控员建立奖罚制度。5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。
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