基层法律服务工作者执业证年度注册登记表注册机关:注册年度:注册申请人姓名执业证号申请人情况性别年龄民族政治面貌文化程度专业健康状况身份证号居所地址执业机构电话邮编何时执业执业方式专职/兼职参加培训情况在本所年度考核结果上年度注册结果申请人年度执业情况担任常年法律顾问家见证件诉讼代理民事诉讼代理件解答法律咨询人次经济诉讼代理件代写法律事务文书份行政诉讼代理件提供法律援助件非诉讼法律事务代理件其他业务件主持调解纠纷件协助开展基层司法行政工作工作日协助办理公证件年度业务收费总额元申请人年度奖惩情况受过何种奖励事由受过何种行政处罚事由受过何种所内处分事由申请人有无右列情形1.违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法行政机关或本所查处(事由)2.人犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处(事由)3.采用弄虚作假手段企图骗取通过年度注册4.因患病或其他原因已连续停止执业6个月(事由)5.其他需说明的情况中华人民共和国司法部制注册申请人个人年度工作总结注册申请人(签名):年月日基层法律服务所对申请人年度鉴定意见主任(签名):鉴定机构(章)年月日县级司法局审查意见负责人: 审查机关(章) 年月日地级司法局审查意见负责人: 审查机关(章) 年月日注册机关审核意见负责人: 注册机关(章) 年月日年度注册结果(注:如暂缓注册请注明原因和整改要求) 经办人:备注说明此表填报一式三份。申请人经审核被准予年度注册后,此表并入申请人原执业登记档案,分别存登记(注册)机关、地级司法局和申请人所在地县级司法局。
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