族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。Р4.2书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。Р4.3病历由医师负责填写,经上级医师审查签字,并做必要的补充修改。Р4.4再次入院者应写再次入院病历。Р4.5病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。Р4.6病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。Р4.7科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。Р4.8手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。Р4.9凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。Р4.10凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。Р4.11各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。Р4.12出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。Р4.13死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
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