程序有无问题Р为什么会这么做?别人是不是这样做的?操作者是否按程序执行?操作程序本身有无问题?其他的环境情况、系统有无缺点?Р1、护士责任心不足,未按规范操作执行三查七对Р2、药房配送液体离有效期太近,护士没注意查对,清点Р3、科室未建立近效期药品的管理机制Р4、科室忽视大型液体管理,存放量、存放要求无具体说明Р第三阶段:确认根本原因Р1头脑风暴Р2鱼骨图Р3原因树Р4确认根本原因Р根据主要近端原因,反复问是什么情况让这种问题发生?一直追溯到能找到从根本上解决问题的方案为止,关键是找系统和管理的问题Р1、未规范药品物品的检查机制,护理部及护士长督查力度不够Р2、未规定所有药品物品按先入先出的顺序摆放,优先使用近效期药品Р3、未指定专人负责所有药品的效期审查;Р4、护士安全意识差,责任心不强Р第四阶段:改进与评价Р1整改措施Р(5W1H)Р措施РhowР方法РwhatР时间РwhenР负责人РwhoР地点РwhereР重新规范药品物品的检查机制Р1、护理部每月下科室督查药品管理Р每月一次不定期Р护理部Р科室Р2、护理部完善药品管理,建立高危药品管理制度,药品分类管理制度Р4月26日Р护理部Р护理部Р3、组织培训提高科室人员药学知识及风险意识Р4月26日Р护士长Р科室Р4、科室实施药品分类放置,标识明确Р5月1日开始Р护士长Р科室Р开展药品使用说明的学习Р每月1次;全员全覆盖Р每月质评会Р护士长Р科室Р规范药品使用Р1、坚持药品“先入先出”原则,按顺序摆放、使用药品Р5月1日开始Р治疗班护士Р治疗室Р2、定专人负责所有药品的有效期审核Р5月1日开始Р吴霞玲Р治疗室Р2效果评价Р1建立了药品效期登记本,保证了近效期药品先使用,杜绝浪费Р2提高了科室护士用药安全意识Р3规范了药品的管理,提高了用药安全Р4药物过期失效、药物混放、存储不当、基数不符及毒麻限制药品管理失误等发生逐渐减少
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