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美亚保险索赔申请表

上传者:梦&殇 |  格式:docx  |  页数:3 |  大小:92KB

文档介绍
明;Р(2) 该名未成年人的返程机票;Р(3) 签转或退还已购买回程机票或电子机票的费用凭证(如适用);Р(4) 索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。Р反保险欺诈提示Р诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任:Р【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文Р件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。Р【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚;保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证Р明文件,为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。Р【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。Р声明及授权Р本索赔申请表签署人(等)谨此声明,就我等所知所信,以上陈述绝无虚假和隐瞒,且已阅读并知晓以上《反保险欺诈提示》。我(等)明白保险合同的各项Р规定,不因美亚财产保险有限公司(“贵公司”)代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明,而受任何影响。Р本索赔申请表签署人(等)授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之Р医生、医院、诊所、公安部门、保险公司或任何机构、组织或人士,向贵公司或其代理人透露有关资料,不得撤回,即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为Р能力,此授权书仍然具有法律效力,而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权书之复印件与原件同属有效。Р本人同意美亚财产保险有限公司为遵守相关法律(包括但不限于中华人民共和国的法律)的要求,而向第三方披露本人的信息资料,但仅限于法律的最低要Р求。Р索赔申请人签署Р监护人签署(若索赔申请人为未成年人)Р与索赔申请人关系Р日期Р日期

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