学生体质健康状况调查表家长:您好,您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行,现与您联系,希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。信息内容包括:目前身体健康状况;是否患有某种疾病以及既往病史(请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件)和过敏史等。开展这项工作,我们本着尊重、理解、保密的原则,请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。有需要可与学校医务室直接联系。请家长阅读并填写相关内容,签名后在月日之前由您的孩子交到班主任处。医务室电话号码:87323531。学生体质健康状况调查表姓名性别出生日期年月班级高()班健康状况良好一般差◎有无过敏史(何种药物、食品或其它物品),请填写“无”或“具体内容”:◎有无严重疾病患病史(如神经科疾病、心脏疾病、高血压、肝脏疾病、哮喘病、泌尿科疾病、血液科疾病、运动骨骼系统疾病、外伤史等其它疾病),以及疾病的治疗情况和目前恢复情况。请填写“无”或“具体内容”:◎如有以上某种疾病请提供市级以上医疗机构医学诊断证明(就诊病历及证明书或复印件),如无请填写“无”:是否参加学校体育课程的活动与考试是否学生签名家长签名年月日请按要求填写,字迹清楚,学生和家长双签名。杭七中医务室2017年5月12日
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