学生身体健康情况调查表

如实填写学生健康状况调查表(请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写) 各位家长: 根据教育部有关要求,学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动, 为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生, 也为了建立较为详细的学生健康档案,确保学生的身心健康,请您如实填写下表: 学生姓名出生年月所在班级性别您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质( 如心脏病、哮喘、癫痫等) 目前情况家长姓名及联系电话家长签名小学 2010 年9月1日学生健康状况调查表尊敬的学生家长:您好!学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生,现将调查表发给你们,希望认真配合, 如实填写。谢谢合作! 扬中市联合中学 2008.10.16 学生姓名:所在班级: 家庭住址: 市镇村组入学年月年月性別身份证号出生日期年月日一、□到目前为止身体状況一切正常。二、个人疾病史: □01. 心脏病□02. 血友病□03. 哮喘□04. 紅斑性狼疮□05. 重大手术□06. 糖尿病□07脑血管□08. 肝炎( A,B,C,D,E )□09. 疝气□10. 精神疾病□11. 肾脏病□12. 肺结核□13. 癫痫□14. 过敏物质□15. 癫痫□16. 低血糖□17. 其他三、上列疾病: □已痊愈□未痊愈,但目前不需治疗□未痊愈,持续治疗中四、因上述疾病,需特別注意事项: 五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾: 六、家族健康史: 您的家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中,请填上疾病名称: , 患者与学生关系: 。说明: 1上述资料请据实填写,在对应□内打钩,并请签字或盖章。 2本调查表于学生返校时带回,请家长支持,共同为维护子女的健康而努力。 3无论学生有无特殊疾病均请將此调查表交回。家长签字或盖章: 年月日